내년 2월부터 비뇨기·하복부 초음파 검사에 건강보험이 적용되고 3월부터는 구순구개열 환자의 코·치아교정에도 건강보험이 적용된다.

보건복지부는 지난 27일 제22차 건강보험정책심의위원회를 열어 이렇게 결정했다. 이날 회의에서는 이밖에 △신생아·소아 중환자실 인력가산 △요양병원 건강보험 수가체계 개선방안 △병의원 2·3인실 건강보험 적용방안 △진료 의뢰·회송 사업 개선방안 등을 의결·보고했다.

지난4월 상복부 초음파에 이어 내년 2월부터는 콩팥, 방광, 항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다. 그간 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치) 의심자 및 확진자 등에 한해 건강보험이 적용되었으나, 앞으로는 의사의 의학적 판단에 따라 검사가 필요한 경우 보험이 모두 적용된다. 상세한 적용 기준은 1월 중 최종 확정될 예정이다.

지금까지 평균 5∼14만원씩 부담하던 환자들의 의료비는 건보 적용에 따라 2∼5만원 수준으로 줄어들게 된다. 이에 따른 의료기관 손실에 대해서는 비뇨기·하복부 분야 관련 중증·필수의료 분야에 대해 적정 수가 보상을 실시할 예정이다.

‘언청이’로 불리는 구순구개열(입, 입술, 입천장의 비정상적 갈라짐) 환자들에 대한 코와 치아의 비틀림을 교정하는 치료에도 건강보험이 적용된다. 지금까지는 순열(입술 갈라짐)에 대한 수술치료 및 잔존 흉터 등에 대한 반흔교정술 등에만 건강보험이 적용됐다.

이에 따라 200만~300만원씩 부담해야 했던 구순열비교정술은 건강보험이 적용되는 만 6세 이하 아동에 대해서는 본인부담이 약 7~11만 원 수준으로 대폭 경감된다. 또 구순구개열에 대한 치아교정술도 출생 시부터 만 17~20세까지 평균 3천500만 원을 부담해야 했으나, 건강보험이 적용되면 본인부담이 약 730만~1천800만 원 수준으로 경감된다. 관련 규칙 개정과 환자 등록 시스템 구비 등을 거쳐 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이다.

이날 회의에서는 또 지난 7월 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용 이후 후속 조치로 병원 2·3인실에 대해서도 내년 7월부터 건강보험 적용을 추진하고, 의원과 치과병원의 2·3인실은 제외하기로 의결했다.

상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용에 따른 의료기관의 손실보상을 위해 신생아·소아중환자실 전담전문의에 대한 인력가산 수가를 신설한다. 지금까지 전담전문의 1명에 대한 수가만 있었으나 2명 이상으로 확대하는 한편, 전담전문의 1명당 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산수가를 차등을 두기로 했다. 이 방안은 고시 개정, 의료기관 전담전문의 현황 파악을 거쳐 4월 이후 실시될 예정이다.

이날 심의위원회에서는 지난 40여년간 유지돼 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 세계적 변화 추세에 발맞춰 ‘가치에 기반한 (value-based) 심사·평가체계’로 근본적으로 전환하는 방안도 논의했다.

그동안 심사는 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기보다는 의사가 행한 의료행위, 사용한 치료재료나 약제 건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져 통과 여부를 결정해 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이루어졌다는 지적이 있었다.

이에 따라 앞으로 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ①환자 중심, ②의학적 타당성 중심, ③참여적 운영방식 중심, ④질 향상 중심으로 단계적 개편을 추진하기로 했다. 예를 들면, 지금은 심사 기준상 A재료를 3개 이하 사용토록 정해져 있으면 환자에게 아무리 필요해도 4개부터는 사용 못하거나 비급여로 청구됐으나 앞으로는 심사기준을 다소 초과해 5개를 썼어도 의학적 필요성이 소명되면 인정할 수 있게 된다.