멀쩡한 환자에 보험 사기? 한화손보, 판례 악용 논란
멀쩡한 환자에 보험 사기? 한화손보, 판례 악용 논란
  • 지현기
  • 승인 2022.10.03 21:20
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백내장 수술 보험금 지급 미루며
의사 소견 무시한채 자의적 해석
병원-보험고객 부정거래 주장
담당의사 “법 악용하는 것” 비판
속보=한화손해보험(주)이 백내장 수술 보험 사기건에 대한 법원 판례를 빌미로 백내장 수술 환자에게 보험금 지급을 거절(본지 20일자 7면 참조), 판결을 악용하고 있다는 지적이다.

특히 백내장 수술과 관련, 보험고객과 병원이 부정한 거래로 보험금 부당수령을 시도한 것으로 몰고가 사회적 저항을 받고 있다.

한화손해보험(주) 무배당 스마트플러스 보험(질병수술과 치료비 보장 특약 추가)에 가입한 A씨(65·안동시)는 서울시 강남구 신사동 S안과에서 왼쪽 눈의 백내장 진단을 받았다.

A씨는 지난 7월22일 수술키로 하고 오전 10시 S안과에 도착, 수십가지의 검사와 수술, 수술후 상태 확인 등을 거쳐 오후 6시께 병원을 나섰다.

A씨가 수술전 이날 오후 2시20분 카드로 결제한 수술금액과 진단서 발급 비용 등은 451만 5천원이다.

A씨는 7월25일 한화손해보험(주)에 보험금을 청구했으며 약 일주일 후, 안동에서 보험사가 파견한 손해사정인을 만나 카드결제 내역 등을 제출했다.

보험사는 또 8월18일 해당 병원에서 외래차트 전체, 입원차트 전체, 수술기록지, 입·퇴원요약지, 간호정보조사지, 간호기록지, 검사결과지, 진료비영주증 세부 내역서 등을 발부 받고도 A씨의 자료협조 거부 운운하며 보험금 지급에 대한 판단을 미뤄왔다.

A씨의 항의가 이어지자 보상 담당 K씨는 “보험금 지급을 충족하는 ‘입원 수술’ 6시간의 입원 시간을 환자와 의사가 짜맞춘 것 같다”고 말을 돌렸다.

이어 보험사는 9월 6일 등기 공문을 통해 “입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우 1일 입원료를 산정하는 기준은 입원실에서 머무른 기준이 6시간 이상을 의미하는 것”이란 서울고등법원의 판례를 제시, “이번 건은 일반적으로 입원을 요하는 수술로 볼 수 없어 통원치료비(25만원)로 지급된다”고 했다.

또 “수술과정에서 부작용, 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나 수술 이후 시간대별로 구체적인 처치나 관리를 하였다고 인정할 만한 내용이 없어 입원수술로 볼 수 없다”고 덧붙였다.

결국 A씨가 백내장 수술을 위해 입원치료 한 명백한 사실은 인정치 않고 또 의사의 ‘입원 수술’을 진단과 치료 소견을 무시한 채 자의적인 해석으로 결론을 맺어 소비자의 분통을 터트렸다.

이와관련, 수술을 담당한 S안과는 “A씨의 백내장 수술에 대해 제출한 각종 차트에는 진단과 수술 후 검사 및 간호 등의 내용이 상세히 명시돼 있는데 이해할 수 없다”고 지적했다.

이어 “더 이상 무슨 서류가 필요한지, 되묻고 싶다”고 반박했다.

또 다른 D안과 의사는 “‘입원 6시간’이란 법원의 정의는 부정한 보험금 수령을 막기 위해 차선의 기준으로 봐야 한다”면서 “보험사가 의사의 진단에 따라 수술한 명백한 사실을 간과하고 입원시간과 처지과장을 자의적으로 해석, 보험금 지급을 거절하는 것은 법취지에도 맞지 않을 뿐 아니라 법을 악용하는 것아니냐는 의심이 든다”고 꼬집었다.

지현기기자 jhk@idaegu.co.kr
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